0120-276-451
0120-276-451
WEB予約
こちらの予約フォームは
『
初めての方専用
』です
自由診療のため保険適用外となります
患者様情報の入力
入力内容の確認
送信完了
必須
お名前(カタカナ)
必須
性別
男性
女性
必須
年齢
歳
高校在学中の方は、同意書に必要事項をご記入の上、ご来院の際にお持ちください。
法定代理人同意書PDF版
必須
電話番号
必須
メールアドレス
必須
第一希望予約日
希望時間を選択してください
10:15
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
20:00
20:30
21:00
任意
第二希望予約日
希望時間を選択してください
10:15
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
20:00
20:30
21:00
必須
受診希望クリニック
クリニックを選択してください
いびきのクリニック 新宿院
いびきのクリニック 品川院
任意
お問い合わせ内容
予約送信後、追ってこちらからご連絡いたしますので、@ibikino-clinic.jpのドメイン受信設定をお願いします。
医師の診察により当日治療が難しい場合があります。
まだ予約は確定しておりません。
確認画面へ